| 氏名（漢字） |
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| ↓
以下全て半角ローマ字、数字でご記入下さい。 |
| 姓 |
Family Name |
| 名 |
First Name |
| 性別 |
男 女
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| 生年月日 |
day month year |
SIMカード
送付先住所 |
Street名 |
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| 番地 |
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| PostCode |
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| 都市名 |
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| E-MAIL: |
←間違いの無いようご注意下さい。 |
| 支払い方法 |
銀行自動引き落とし（オランダ国内銀行に限ります）
PayPal (CreditoCard)
まだオランダで口座をお持ちでない方。
e-mailで送付される請求書に対し、PayPal
(ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞによる送金）にてご送金下さい。
自動引き落としと比べ4%の手数料がかかりますので、ｵﾗﾝﾀﾞの口座が開設出来次第telecom@dsint.nl
宛ご連絡下さい。
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| 銀行口座番号 |
口座番号 銀行名 |
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Authorization:
I(we) do hereby authorize TrendCall to charge the total amount of my
monthly bill through my bank account. This authorization is to remain in
effect until TrendCall receives written notification from the undersigned
to cancel this authorization.
I agree with terms and conditions of TrendCall
see http://www.trendcall.com/NL/algemene_voorwaarden.htm |
| ご希望プラン |
FreeRider (初期登録費
EUR
14.95)
基本料金
EUR
0.00/月
(最低 EUR
5/月使用の事）
Pasport (初期登録費
EUR
14.95)
基本料金
EUR
14.85/月)
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希望枚数 枚
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最低契約期間6ヶ月。その後はいつでも解約可。
FreeRiderからPasportへのｱｯﾌﾟｸﾞﾚｰﾄﾞは契約期間内でも可。
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| 電話機 |
購入希望 Yes No |
Sony
Ericcson 49.95EUR+送料7EUR 詳細はこちらをクリック
電話機はお申し込みとは別に請求書をお送りします。 |
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| ﾅﾝﾊﾞｰﾎﾟｰﾀﾋﾞﾘﾃｨ希望 Yes （登録費 9.50EUR) |
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現在契約ﾌﾟﾛﾊﾞｲﾀﾞｰ |
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| 契約の種類 |
通常契約 Pre-Paid |
| 携帯番号 |
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| SIMｶｰﾄﾞの番号 |
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オランダの携帯電話番号のみポータビリティ可能です。
通常契約のﾎﾟｰﾀﾋﾞﾘﾃｨ希望の方は最新Invoiceのｺﾋﾟｰをお送り下さい。
PrePaidの番号ﾎﾟｰﾀﾋﾞﾘﾃｨは約10日かかります。PrePaidの残高は持ち越し出来ません。 |
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本人確認について
携帯の申し込みには通常本人確認のため、パスポートのコピー等提出していただきますが、
在蘭日本商工会議所登録の日系企業、団体等にお勤めの方及びご家族に限り免除いたします。 |
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日本商工会議所登録の日系企業、団体に勤務していますか。
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| その他ご希望 |
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